医保定点医疗机构，如诊所、药店、中草药中心、社区医疗站等，你可能并不陌生。如果您头痛或发烧，如果您去这些地方看医生或买药，您的健康保险将为您承保。但也有人误将这些地方视为“提款机”，将治病救人的医保资金视为“唐僧肉”。记者调查发现，一家看似普通的小诊所暗藏大阴谋。
近日，上海警方通报了这起事件。三真堂中医医院位于上海长宁区，是一家私立中医诊所。每周都有不同的老人来这里接受“治疗”。这些老人在中医诊所呆了30多分钟，然后就坐车跑回家。三省堂中医诊所是一家小型保险定点医疗机构。然而从医保诊疗数据来看，还存在不少疑问。
据警方称，该商店于上午8点30分开始营业，但上午10点至下午5点期间没有人。米。晚上 10 点米。 10:00到10:30一次有20人的病历出来，但10:30以后到12:00就没有人出来了。同时，处方医保数据相同，药品信息也完全一致。
调查图像显示，三名老人入住一家中医诊所。挂号后，他们直接来到一家名为“中医预防保健管理部”的诊所。
警方表示，那里的医生并没有进行体检，而是直接开具发票让投保人签字。签字后，医生说可以付钱。
值得注意的是，这些人的账单中，医生开了按摩、拔罐等中医理疗项目。三人苏随后在账单处出示他们的健康保险卡并支付账单。缴纳费用后，三人没有返回治疗室接受治疗，而是离开了医院。
上海市公安局虹口分局刑侦六支队队长王震：除了我们亲眼目睹的三名被保险人之外，还有十几个人同时出现在笔录里，但他们都没有出庭。
记者了解到，就诊的老人大多是上海市嘉定区的户籍居民，距离该医疗中心有30多公里。不过上车之前，他们先去了嘉定区。我们约在上海某益阳中医医院见面。这背后有何奇怪之处？
警方称，合并两家医院的记录后发现，到2024年，大部分人已经接受过治疗。曾在上海益阳中医诊所就诊，后逐渐转至三真堂中医诊所。
原来，三神堂中医医院和益阳中医医院的实际管理者都是杨先生。杨某等医院管理人员与境内外经销商、医生、投保人相互勾结，通过经销商提供医疗咨询、虚假诊疗等方式，共同诈骗国家医保基金。
为了欺骗他人，一些人保证自己被带到医院，并通过公共区域的摄像头记录他们的挂号信息、进入诊所、签名和费用支付情况，造成参保人实际上是在医院接受治疗的错觉。
令人惊奇的是，杨先生煽动医疗机构内部工作人员，以自己及家人的健康为代价保险卡骗取国民健康保险基金巨款。调查数据显示，该医院法定代表人和多名高管存在大量医保处方异常记录。
记者调取了三神堂中华医院内的监控录像，记录了挂号和收费情况。视频显示，10分钟内没有人到柜台登记或付款。然而，当我们提取医保数据时，我们发现该草药诊所在此期间有101条付款记录和配药记录。当时，有两名员工经常读取别人的保险卡。
上海市嘉定区医疗保障局资金监管处处长 张开云：这种情况造成了医患之间的阴谋。定点医疗机构与投保人，包括专业保险诈骗分子，存在利益冲突打着正常诊疗需求的幌子，滋生和隐藏一些保险诈骗和违法行为。
中医诊疗强调“辨证论治、一人一服、一人一服”的原则，以达到最佳的治疗效果，这是传统医学的特点。 MTC健康险报销要素多、周期长，给整个流程的标准化和监管带来困难。保险诈骗分子认识到了这一特点，大量伪造处方，超额或虚假开各种理疗服务，骗取国民健康保险基金。
中国政法大学规制法研究中心教授、主任张庆：和中医的互动是非常容易的。价值较低的药物可换成价值较高的药物e 药物。当患者长期服用药物时，犯罪分子就更容易诈骗保险以增加用药剂量。然后还有物理治疗、按摩和针灸等就业服务。这些服务不标准化、链条长、容易造假。
记者了解到，现任两家卫生所中医诊所主任的杨先生，还以自己的名义经营着一家中国平安药厂。医生给投保人开出昂贵的中草药。药厂收到处方后，会用便宜的中药代替昂贵的中药材来弥补差价。
就这样，这条医保诈骗“流水线”两年内已记录保险诈骗案件5万多起，骗取国家医保基金1200万元以上。其中一名保单持有人提交了一份欺诈性保险索赔，价值超过韩12万元。目前，已有120余名犯罪嫌疑人被采取刑事强制措施。
张庆先生解释说，近期的保险诈骗、诈骗案件有很多特点。
首先，违法行为日益隐蔽、难以发现。
其次，已经发展为团伙，犯罪链条完整、规模较大。
第三，现在更容易忽视小型诊所和药房。金额虽小，但事件频发，实际上给整个医保基金造成了较大损失。
记者深入调查后发现，在医保局、公安机关、检察院、人民法院等公布的典型案件中，部分地区医疗服务站等基层医疗机构也成为保险诈骗、诈骗的灰色地带，存在的问题不容小觑。
乔记者跟随健保局开展专项突击检查，发现了典型病例。内蒙古自治区呼伦贝尔市卫生服务站。乍一看，这个加油站的接药区很普通。当我走进去时，我注意到药店货架上有一个黑点。网格。检验发现，密室中的所有毒品来历不明。
在这个卫生服务站的配药室里，前面墙上的柜子很正常，墙壁看上去也很正常，但是把柜子挪开后，发现原来有一个挡板，后面是一扇门，就是这个卫生服务站的暗室。进去后，你会发现来历不明的药物和消耗品排成一排。
记者了解到，内蒙古自治区呼兰贝尔市北国古典区域卫生服务站涉嫌诈骗医保资金、兑换医保资金等行为。诊疗项目、调换药品、保管参保人员医保卡、销售来历不明药品、检验不合格等。
这个卫生服务站的另一个房间藏着一个更大的秘密。卫生服务站的第二个好处是，那些医保卡被盗、钱被骗的人，现在可以在卫生服务站兑换米、面、粮、油、生活用品等。
记者在现场观察到，定点医疗机构共建立了500余份虚假诊疗、盗用医保卡未使用者的数据档案和个人收支台账。从利润中收取费用，实行完善的电脑化管理。
2025年6月，全国医保定点医疗机构达110万家。指定医疗全国各地的机构不仅为大家提供了医疗便利，也对医保资金安全监管提出了新的挑战。据记者详细调查，2024年，全国法院审结医保诈骗刑事案件1156起，判处犯罪分子2299人，比上年增长1.3倍。
首都医科大学全民健康保险研究所执行所长 应亚珍：要重点观察、监测、监管形成内循环的利润链机构。例如，如果您拥有自己的供应链和服务联系人，则可以连接您的整个利润链。这种监督需要重视。二是监督体系。根据评价结果信用，对定点医药机构进行分类管理，提高监管的有效性和效率。在。
目前，涉事定点医疗机构已被解除医保合同、吊销定点资质。同时，涉事制药企业也被停业整顿，并对涉案人员依法采取刑事强制措施。医保基金支持人民群众的生命、福祉和医疗保健。这关系到医疗保险体系的可持续发展。杜绝小诊所“大招”，需要建立更严格的医保协议审核制度，深化多部门合作。同时，社会公众需要增强对医保资金公共性的认识，畅通举报渠道，形成联合监督合力。
编辑：赵志明 于翔
张格平 摄影 张明 罗安明
规划|于言霞吴
赵云龙周伟主编.
（央视新闻客户端）【编辑：李岩】
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